Leren van calamiteiten: de 10 succesfactoren van Bureau HHM
In mei 2016 overleed een baby in Middelburg, vermoedelijk als gevolg van kindermishandeling. De Inspectie voor de Gezondheidszorg, Inspectie Jeugdzorg en Inspectie Veiligheid en Justitie onderzochten het handelen van de betrokken organisaties en professionals. De conclusie van het onderzoek was dat de hulpverlening tekort had geschoten omdat de organisaties niet goed hadden samengewerkt. Zij kregen de opdracht om binnen drie maanden een verbeterplan met concrete maatregelen aan te leveren. Ook daarbij was samenwerken essentieel. Bureau HHM begeleidde de organisaties tijdens dit proces.
Het gezin waarin de baby werd geboren, kreeg hulp van verschillende organisaties. Zeven van de betrokken organisaties kregen de opdracht om een verbeterplan met concrete maatregelen aan te leveren. Bureau HHM begeleidde de verschillende partijen. De Inspecties waren positief over de voortvarendheid waarmee aan de slag was gegaan. Het gemeenschappelijke plan werd beoordeeld als concreet, ambitieus en realistisch.
Mieke Looman, adviseur bureau HHM: “De aanleiding was heel verdrietig, het overlijden van de baby had iedereen diep geraakt. Om binnen korte tijd tot verbeterplannen te komen was het zaak om samen op te trekken en constructief met elkaar aan de slag te gaan. In dit traject is een beroep gedaan op de gedeelde verantwoordelijkheid en het maatschappelijk belang. Het adagium was: kijken vanuit de belemmeringen naar wat wel mogelijk is om meer samenhang te creëren.”
<artikel gaat hieronder verder>
2. Platte projectstructuur
Om snel stappen te kunnen zetten, helpt een platte projectstructuur waarin iedere deelnemer open kan communiceren en snel besluiten kunnen worden genomen. Op Walcheren werkten we met een opdrachtgroep én een brede groep. De opdrachtgroep bestond uit vertegenwoordigers van de organisaties die van de Inspectie opdracht hadden gekregen om een verbeterplan te schrijven. De brede netwerkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de andere organisaties in de keten die geen expliciete opdracht hadden gekregen van de Inspectie, maar wel betrokken waren bij de calamiteit. De opdrachtgroep werkte aan de plannen die vervolgens aan de brede groep werden voorgelegd en getoetst op draagvlak.
3. Deelnemers met mandaat
Om in korte tijd resultaat te boeken is het essentieel dat de deelnemers beslissingsbevoegd zijn namens hun organisatie. Als voorstellen eerst terug moeten worden gekoppeld binnen organisaties gaat er te veel tijd verloren en kan ruis ontstaan. Er kon in de opdrachtgroep snel gewerkt worden en iedere deelnemer zorgde zelf voor de borging en afstemming in de eigen organisatie.
4. Betrek de hele keten
De keten rondom zorg en veiligheid is groot. Er zijn veel partijen die een rol spelen in een situatie zoals van dit gezin. Niet alle betrokken partijen kregen een opdracht van de Inspectie. Toch hebben we alle partijen betrokken bij de ontwikkeling van de verbeterplannen. Het ging immers om betere samenwerking en regie. De deelnemers stelden dit zeer op prijs. Er is daardoor een vruchtbare bodem gelegd voor de implementatie van de plannen.
5. Onafhankelijke procesbegeleiding
Leg de verantwoordelijkheid voor de verbeterplannen bij elke organisatie zelf. De aanwezigheid van een onafhankelijk procesbegeleider maakte het voor de gemeente Middelburg gemakkelijker om in de opdrachtgroep te participeren vanuit haar eigen opdracht van de Inspectie. De gemeente maakt immers ook deel uit van de keten. De onafhankelijke procesbegeleider kon op verzoek van de deelnemers van de opdrachtgroep objectief feedback geven op de individuele verbeterplannen van de organisaties. Bij het toetsen werden onder meer de criteria van de inspectie gebruikt: concreet, realistisch, haalbare termijn en ambitieus.
6. Zorg voor ontmoeting
Onbekend maakt onbemind. Zorg er daarom voor dat deelnemers elkaar ontmoeten en faciliteer het gesprek zo dat iedereen zich gehoord voelt.
Op Walcheren waren er vier bijeenkomsten met de opdrachtgroep en twee bijeenkomsten met de brede groep. Tijdens het proces groeiden de deelnemers naar elkaar toe en ontstond er meer onderling begrip. Ook al zijn er veel digitale mogelijkheden om met elkaar samen te werken. De ontmoeting daarin bleek ook in dit proces erg belangrijk en de meerwaarde hiervan werd positief geëvalueerd. Nu is het van belang om de opgebouwde relaties in stand te houden door deelnemers ook een rol in het vervolg te geven bijvoorbeeld als ambassadeurs of klankbordgroep tijdens de implementatie van de plannen.
7. Kijk naar wat wél kan
Wettelijk gezien zijn de zorg- en veiligheidsketen van elkaar gescheiden. Dat hoeft echter niet direct te betekenen dat ze in de praktijk ook ver van elkaar afstaan. Kijk waar je praktische verbindingen kunt leggen zodat ze goed op elkaar aansluiten en je elkaar vanuit de verschillende ketens betrekt en op de hoogte houdt. Op Walcheren werd tijdens de eerste bijeenkomst veel tijd besteed aan de wat niet mogelijk was. Dit is gekanteld naar: wat kan er wel. Bij het maken van afspraken over casusregie behoudt een ieder zijn professionele verantwoordelijkheid en wettelijke taak en bevoegdheden. Er blijkt veel meer mogelijk als je vanuit een gezamenlijk plan werkt en goed afstemt.
8. Strakke planning
Hanteer een strakke planning: laat plannen snel opleveren zodat er veel tijd is om af te stemmen en van elkaar te leren. In dit traject hebben we na twee weken al om verbeterplannen van elke afzonderlijke organisatie gevraagd. Dat werd in eerste instantie als vroeg ervaren door verschillende partijen, ze hadden immers drie maanden gekregen van de inspectie, maar achteraf bleek dit juist de manier om voldoende tijd te creëren om gebruik te maken van elkaars kennis en ervaring én om te komen tot integrale verbeterpunten.
9. Vergelijkbare manier van werken
Stel vooraf een format voor waarin elke organisatie de verbeterplannen opstelt. Dan is de input van de verschillende organisaties goed vergelijkbaar. Bureau HHM destilleerde de integrale verbeterpunten om vervolgens met de groep te bespreken wie waar de regie kon pakken en welke veranderideeën ook toepasbaar waren binnen andere organisaties of de hele keten.
10. Betrokkenheid vasthouden
Reserveer voldoende tijd om tijdens het hele proces de betrokkenheid van alle deelnemers vast te houden. Praat deelnemers die niet bij alle bijeenkomsten kunnen zijn bij. Bijvoorbeeld door uitgebreid telefonisch terugkoppeling te geven en voorstellen te toetsen. Een van de deelnemers aan de opdrachtgroep kwam met de metafoor van een kruiwagen met kikkers die alle kanten op sprongen. De rol van de procesbegeleider was er om alle kikkers in de kruiwagen te houden.
Het is nu aan de organisaties en de drie Walcherse gemeenten om de verbeterplannen te vertalen in acties en vervolgens te ‘doen wat we hebben afgesproken’. Om de verbeteringen te realiseren is een implementatie-agenda opgesteld. De partijen blijven elkaar ontmoeten.
Meer weten?
Neem gerust contact op met Mieke Looman of Lonneke Bruin,t. 053 433 05 48.
Meer lezen?
Inspectierapport ‘Onderzoek naar aanleiding van het onverwacht overlijden van een baby’
Oplegnotitie gezamenlijke verbeterplannen